Как правильно в малом тазу или тазе медицинский термин

г. Краснодар, ул. 40 лет Победы, 108

г. Краснодар, ул. Яна Полуяна, 51

  • О клинике
    • Отзывы
    • Партнеры
    • Вакансии
    • Акции
    • Лицензии
    • Научные работы
  • Отделения
  • Наши врачи
  • Полезное
    • Новости
    • Статьи
    • Прайс-лист
    • Вопрос-ответ
    • Глоссарий
    • Политика конфиденциальности
    • Политика обработки персональных данных
    • Правовая информация
  • Новости
  • Прайс
  • Контакты

Тазовые дисфункции и болевые синдромы в практике уролога

В последнее время, особенно во франко- и испано- язычных медицинских кругах, значительно изменился подход к патогенезу, диагностике и лечению заболеваний органов малого таза.

Прежде всего, он стал комплексным или, как говорят в Европе, «мультимодальным» [1], поскольку органы малого таза тесно связаны между собой, часто имеют общую афферентную и эфферентную иннервацию, кровообращение, мышечно-связочный аппарат . Таким образом, поражение одного органа часто вовлекает в патологический процесс другие [2].

Как пример можно привести возникновение синдрома болезненного мочевого пузыря [3] (не интерстициального цистита – это разные вещи, ниже будет объяснено, почему), у пациенток с аденомиозом или синдром раздраженного кишечника (СРК).

Связано это с феноменом т .н . перекрестной сенсибилизации [2]. Большинство тазовых органов получают сенсорную и моторную иннервацию через n.pudendus [2, 4].

Кроме того, в некоторых случаях эти органы имеют представительство в одних и тех же, или соседних центрах головного мозга [5]. Подробнее этот вопрос также будет рассмотрен ниже.

Во-вторых, все более преобладает точка зрения о снижении роли воспалительных заболеваний в патогенезе синдрома хронической тазовой боли (СХТБ) . В настоящее время основную роль, по мнению французских коллег, играют миофасциальные (спастические) синдромы мышц тазового дна и нейропатия полового нерва, который неофициально называют king of perineum – «король промежности» [6, 7].

В-третьих, изменилась терминология: все чаще вместо термина «синдром хронической тазовой боли» используют термин «синдром хронической промежностно-тазовой боли и дисфункции» [3, 8-10].

Мы надеемся, что на I Международном конгрессе по тазовым болям и дисфункциям, который состоится в Амстердаме, будет принята единая терминология.

В рамках настоящей статьи не представляется возможным рассмотреть все болевые синдромы и дисфункции органов малого таза, поэтому предлагаем обратить внимание на синдромы органов женского малого таза, имеющие отношение к практике уролога, то есть, на урогинекологические синдромы.

Лечитесь ли Вы сами и своих детей или ходите сразу к врачу?
Сразу идем к врачу, потому что может быть что симптомы одинаковы, а болячка разная.
54.24%
Сами смотрим, изучаем и лечимся сами.
27.12%
Только если свое лечение не помогло или не очень, только тогда идем к врачу.
18.64%
Проголосовало: 118
  • синдром болезненного мочевого пузыря;
  • нейропатия полового нерва;
  • миофасциальные синдромы.

Нарушения накопительной и эвакуаторной функции мочевого пузыря:

  • гиперактивный мочевой пузырь (ГАМП) с детрузорной гиперактивностью;
  • гиперактивный мочевой пузырь с повышенной чувствительностью мочевого пузыря;
  • недержание мочи при напряжении.

Синдром болезненного мочевого пузыря

По мнению экспертов ESSIC J. Nordling и J. Van der Merwe термин «синдром болезненного мочевого пузыря» должен заменить термин «интерстициальный цистит», однако согласно точке зрения эксперта SIFUD G . Amarenco «синдром болезненного мочевого пузыря» и «интерстициальный цистит» – два различных патологических процесса со схожими клиническими проявлениями [11, 12].

Интерстициальный цистит (ИЦ) обусловлен первичным повреждением уротелия с не вполне выясненной этиологией. Вследствие этого повреждения, недостаточности гликозаминогликанового слоя, уроплакина – lamina propria подвергается воздействию агрессивных компонентов мочи, ионов калия, например . В результате этого и возникает болевой синдром, прогрессирующее снижение емкости мочевого пузыря, Гуннеровская язва и характерные морфологические изменения в уротелии . Сенсибилизация мочевого пузыря, проявляющаяся увеличением количества рецепторов, аффилированных с С-волокнами –TRPV1,4, P2X3, SUV2 (периферическая сенсибилизация) и снижением болевого порога (центральная сенсибилизация) – в случае ИЦ вторична [3, 9, 12-15].

Что касается синдрома болезненного мочевого пузыря, то это, по мнению G . Amarenco, состояние обусловлено как раз перекрестной сенсибилизацией мочевого пузыря, вследствие поражения соседних органов, например – толстой кишки (СРК) или матки при аденомиозе. В этом случае количество рецепторов С-волокон также увеличивается, происходит центральная сенсибилизация – но это следствие патологического процесса в другом органе . Патологические изменения в собственной пластинке уротелия могут вызвать повреждение зонтичных клеток, подобное ИЦ – но в этом случае оно будет вторично [3, 4, 8, 15-18].

Пациентка 38 лет, не рожавшая. Обратилась по поводу длительно существующей (3 года) дизурии, поллакиурии, ноктурии, болевого синдрома с локализацией в области уретры, иррадиацией в правую нижнюю конечность. Были проведены неоднократные курсы антибактериальной терапии по поводу U. urealitycum . Посевы мочи стерильны, общие анализы мочи – без изменений .

Проведенная цистоскопия выявила визуальные признаки лейкоплакии в области треугольника Льето .

Патоморфологическое исследование: данных за лейкоплакию не выявлено.

Пациентке выполнена ТУР измененного участка в области треугольника Льето . После операции состояние несколько улучшилось, однако через месяц вернулось к ситуации, предшествовавшей вмешательству . На момент осмотра заполнение дневника мочеиспускания продемонстрировало 41 микцию в сутки, средний объем мочеиспускания – 37 мл.

Пациентка осмотрена совместно с профессором Э. Ботраном (L’Avancee Perinneal-Pain Clinic, Aix-en-Provence).

Обследование выявило аденомиоз, повышение тонуса правой внутренней обтураторной мышцы, болезненность в триггерной точке m. obturatorius int.

По экспертному мнению профессора Ботрана, в данном случае имеет место синдром болезненного мочевого пузыря, вызванный перекрестной сенсибилизацией вследствие аденомиоза и отягощенный миофасциальной реакцией правой внутренней обтураторной мышцы. Кроме того, вследствие нейрогенного воспаления в lamina propria уротелия, вызванного перекрестной сенсибилизацией, у пациентки имеется повреждение уротелия.

Патогенез этого состояния может быть следующим. Аденомиоз, как и любое другое состояние, вызывающее хронический болевой синдром, приводит к снижению порога болевой чувствительности . Это хорошо продемонстрировано в эксперименте на крысах, названном pressure paw vocalization test [19].

Суть его в следующем: были взяты две группы крыс, у одной вызывался хронический болевой синдром введением химического реагента под кожу спины, другая группа оставалась интактна . Через месяц проводили тест, сдавливая специальным устройством крысам обеих групп лапку. Определялся порог вокализации, т.е. когда крысы начинали пищать . Так вот, до начала исследования порог у крыс обеих групп был одинаковый . Но через месяц, в группе крыс с хронической болью вокализация возникала при гораздо более слабом давлении на лапу, по сравнению с интактными крысами.

Следующий этап – периферическая сенсибилизация . В пораженном органе увеличивается продукция фактора роста нервов (ФРН, NGF) [20] . Это приводит к увеличению количества рецепторов, аффилированных с демиелинизированными С-волокнами . Основная роль С-волокон – передача хронических болевых импульсов . Соответственно, увеличение их количества приводит к усилению болевого синдрома в пораженном органе. Однако, как мы уже обсуждали, органы малого таза имеют перекрестную иннервацию и в данном случае, количество рецепторов к С-волокнам увеличивается не только в эндо- и миометрии, но и в уротелии [21].

Кроме того, у этой пациентки диагностирована миофасциальная реакция m. obturatorius int. dext. Сокращение мышц – нормальная реакция на боль . Однако длительно существующая боль приводит к спастическим сокращениям, которые, в свою очередь, вызывают болевой синдром за счет накопления лактата в мышце и компрессии нервных волокон. Как пример, можно привести piriformis-syndrome, когда m. piriformis вызывает компрессию n. pudendus [22-24].

Возвращаясь к осмотренной пациентке – для лечения аденомиоза она была направлена к гинекологу. Кроме того, с целью терапии синдрома болезненного мочевого пузыря было рекомендовано:

1. катадолон 200 мг – для купирования болевого синдрома и центральной сенсибилизации;

2. прегабалин – 75 мг 2 раза в день с постепенным титрованием дозы – для ликвидации периферической сенсибилизации;

3. инъекция 100 ЕД ботулинического токсина в правую обтураторную мышцу под электромиографи-ческим (ЭМГ) контролем;

4. внутрипузырный электрофорез 200 ЕД ботулинического токсина;

5. внутрипузырное введение гиалуроната натрия (УРО-ГИАЛ) с целью восстановления уротелия.

Следует обратить внимание на эффективность, пусть и кратковременную, ТУР треугольника Льето . Как известно, основная афферентная иннервация мочевого пузыря локализована в области треугольника Льето – видимо ТУР временно вывела из строя окончания афферентных волокон.

Нейропатия полового нерва

Основным симптомом нейропатии полового нерва является боль в одной или более областях, иннервируемых n. pudendus или его ветвями [25-29] .

Это области прямой кишки, заднего прохода, уретры, промежности и гениталий (рисунок 1) . Одним из типичных симптомов является усиление боли в положении сидя и прогрессирование в течение дня .

Причины нейропатии обсуждаются полового нерва (ПН) до сих пор, но наиболее известной является компрессия полового нерва в канале Алкока [25, 28] .

Другими причинами являются: piriformis-syndrome (рисунок 2), повреждение полового нерва в процессе родов, травмы малого таза и злокачественные новообразования. Поэтому, при любых хронических тазовых болях желательно проведение МРТ органов малового таза [22, 25] .

Также активно обсуждается роль вируса герпеса – косвенным доказательством является эффективность ацикловира и валацикловира в некоторых случаях нейропатии ПН [30] .

Существуют т .н . Нантские критерии ПН, которые разработаны J .J . Labat, R . Robert, G . Amarenco . Выделено пять основных критериев [25, 31]:

1. боль на территории, иннервируемой половым нервом;

2. преимущественная боль в положении «сидя»;

3. боль не вызывает нарушения сна (т .е . не заставляет пациента просыпаться ночью);

4. боль не вызывает серьезных нарушений чувствительности;

5. блокада полового нерва купирует болевой синдром .

Обычно пациенты описывают боль при нейропатии ПН как нейропатическую, т .е . жжение, парестезии . Чаще всего боль локализуется с одной стороны . Весьма характерно ощущение инородного тела в прямой кишке [29].

Несколько слов об анатомии n. pudendus . В составе полового нерва имеются как афферентные, так и эфферентные волокна, что обусловливает сенсорные и двигательные нарушения соответствующих органов [28].

Половой нерв входит в малый таз на уровне S2-S4, проходит через f. piriformis, затем через канал Алкока и делится на 3 ветви .

Предполагается, что дисфункция полового нерва может привести к симптомам гиперактивного мочевого пузыря преимущественно сенсорного генеза, за счет повышения количества С-волокон в мочевом пузыре, а также за счет перекрестной сенсибилизации, о которой мы уже упоминали, в органах, получающих ту же иннервацию по причине конвергенции сенсорных путей в малом тазу [4, 20, 22].

Диагностика нейропатии ПН основана на указанных выше Нантских критериях, кроме того, необходимо пальпировать триггерные точки m. piriformis и m. obturatorius для диагностики миофасциальных синдромов (рисунок 3).

В диагностике компрессии полового нерва в канале Алкока может помочь трансвагинальное УЗИ с оценкой кровотока в a. pudenda и v. pudenda, т .к . при компрессии нерва эти сосуды также сдавливаются и скорость кровотока на стороне поражения снижается (рисунок 4).

Лечение нейропатии полового нерва

Медикаментозное лечение обычно включает прегабалин, начиная с 75 мг два раза в сутки с титровкой дозы до 600 мг/сутки. Для расслабления мышц используют вагинальные суппозитории с диазепамом, инъекции локальных анестетиков с глюкокортикоидами в заинтересованные мышцы. В случае положительного эффекта вводится ботулинический токсин под ЭМГ-контролем.

Для диагностики и лечения используется блокада полового нерва под рентгенологическим или УЗ-контролем. Обычно вводится 5 мл 0,5% бупивакаина с 80 мг триамцинолона – 3 инъекции.

Хирургическое лечение проводится только при доказанной компрессии полового нерва, резистентной к медикаментозной терапии. В настоящее время используют трансглютеальный и трансшиоректальный доступы (рисунок 5).

Читайте также:  Колющая боль внизу живота в 38 недель беременности

По данным L .Ansell, основанным на ретроспективной оценке 170 пациентов через 1 год после декомпенсированного вмешательства, значительное улучшение было достигнуто у 44%, а улучшение – у 23% . Другие авторы сообщают о 62-70% эффективности [25, 26] .

Показания к декомпресии полового нерва, ее методика требуют дальнейшего обсуждения и изучения.

Миофасциальные синдромы малого таза

Миофасциальные синдромы или хроническая миофасциальная боль – это хронические болевые синдромы и дисфункции, вызванные хроническим спазмом мышечно-связочного аппарата малого таза [7, 23, 26, 32].

Эти синдромы достаточно широко распространены, однако редко диагностируются в урологической практике.

Например, Skootsky S . [33] cообщает о 30% пациентов с хронической тазовой болью, у которых были диагностированы миофасциальные синдромы в специализированных клиниках по лечению болевых синдромов, при этом Bartoletti R . опубликовал данные о 5540 пациентах, страдающих СХТБ, обследованных в 28 итальянских урологических клиниках – миофасциальные синдромы выявлены только в 13,8% случаев [34].

Следовательно, необходимо более тщательно обследовать пациентов с хроническим циститом, хроническим простатитом, уретритом и т .п . с целью выявления нейропатических и миофасциальных синдромов.

Виды миофасциальных синдромов малого таза

  • Cиндром леватора
  • Синдром внутренней обтураторной мышцы
  • Piriformis-синдром
  • Бульбокавернозный синдром

Локализация боли (рисунок 6A):

  • боль в аноректальной области;
  • боль во влагалище;
  • боль в гипогастрии;
  • поллакиурия и императивные позывы на микцию;
  • усиление боли в положении сидя.

По данным J . Rigaud этот синдром встречается в 100% случаев у пациентов с СХТБ обоих полов.

Синдром внутренней обтураторной мышцы (рисунок 6Б):

  • чувство инородного тела в прямой кишке;
  • боль в уретре;
  • боль в области вульвы.
  • боль в пояснице;
  • боль в промежности;
  • диспареуния;
  • эректильная дисфункция;
  • боль в ягодице и тазобедренном суставе;
  • боль при дефекации.

Бульбокавернозный синдром:

  • боль в промежности;
  • диспареуния;
  • синдром сексуального возбуждения без сексуальной стимуляции;
  • эректильная дисфункция;
  • боль у основания пениса.
  • анальгетики (катадолон);
  • габапентины;
  • бензодиазепины (если возможно – вагинальные суппозитории);
  • антидепрессанты (тразодон);
  • чрескожная электростимуляция (TENS);
  • инъекции анестетиков и глюкокортикоидов в вовлеченные мышцы (наропин 0,5% + дипроспан);
  • инъекции ботулинического токсина под ЭМГ-контролем (Porta M .A, Grabovskiy C .);
  • сакральная нейромодуляция.

Гиперактивный мочевой пузырь с детрузорной гиперактивностью

Об этом виде ГАМПа написано достаточно, разработаны эффективные методы диагностики и лечения [35-37].

Препаратами выбора являются М-холинолитики, однако достаточно часто встречаются случаи недостаточной эффективности этих препаратов. Возможно, это обусловлено сочетанием ГАМП с детрузорной гиперактивностью и ГАМП с повышенной чувствительностью мочевого пузыря, который будет рассмотрен ниже.

Гиперактивный мочевой пузырь с повышенной чувствительностью мочевого пузыря

Клинически этот вид ГАМП (который иногда называют «ГАМП без ГАМП») проявляется частым или даже постоянным ощущением позыва на мочеиспускание, но без императивных позывов и эпизодов ургентного недержания мочи. М-холинолитики, как правило, неэффективны [4, 16, 38-41].

Уродинамические проявления:

  • снижение объема первого ощущения наполнения мочевого пузыря;
  • снижение объема первого позыва на мочеиспускание;
  • снижение максимальной цистометрической емкости;
  • отсутствие детрузорной гиперактивности и эпизодов недержания мочи;
  • положительный тест с холодной водой;
  • положительный тест с лидокаином .
  • нейропатия полового нерва;
  • миофасциальные синдромы;
  • перекрестная сенсибилизация уротелия при аденомиозе, СРК, аднексите;
  • повреждение GAG-слоя уротелия.

Так же, как и при синдроме болезненного мочевого пузыря, происходит увеличение количества С-волокон и аффилированных с ними рецепторов. Причем иногда клинические и уродинамические проявления обоих состояний идентичны . Возможно, это различные по степени выраженности проявления одного и того же процесса [21, 39].

Также большую роль играет центральная сенсибилизация. Именно поэтому эффективно применение тибиальной нейромодуляции, т.к. тибиальный нерв и половой нерв имеют одно и то же представительство в ЦНС [2, 38, 40].

  • прегабалин;
  • внутрипузырное применение анестетиков, оксибутинина;
  • внутрипузырный электрофорез анестетиков, глюкокортикоидов, ботулинического токсина;
  • внутрипузырное применение ванилоидов (резинифератоксина, капсаицина);
  • чрескожная электростимуляция (TENS) с размещением электродов на уровне S2-S4, (например, Neurotrack Pelvitone, режим 10 Гц, 200 мс, 30 – 40 минут в день);
  • сакральная нейромодуляция;
  • тибиальная нейромодуляция;
  • лечение нейропатии полового нерва и миофасциальных синдромов;
  • лазерная или электроабляция треугольника Льето [1];
  • гидробужирование мочевого пузыря.

Недержание мочи при напряжении (стрессовая инконтиненция)

Данная патология заслуживает рассмотрения в отдельной статье, поэтому мы коснемся только ее взаимосвязи с тазовыми дисфункциями и болевыми синдромами.

Речь идет об осложнениях имплантации синтетических слингов трансобтураторным доступом [42-44] . Достаточно часто (2-8%) после этой процедуры возникает болевой синдром, связанный с проведением и персистенцией импланта в обтураторной мышце, с компрессией веток обтураторного нерва и возникновением миофасциального обтураторного синдрома. Иногда, кроме болевого синдрома, возникает симптоматика ГАМП, которая весьма трудно купируется [45] .

Возможным решением проблемы представляется использование новых видов слингов:

  • минислингов нового поколения (“JUST-SWING”) (рисунок 7) – они фиксируются титановым якорем в обтураторной мембране, не вовлекая мышцу;
  • биодеградирующих минислингов (например, матрица из полимолочной кислоты, полученная технологией электроспиннинга), импрегнированных факторами роста фибробластов.

Для терапии болевых синдромов после TVT-O хирургии возможно использование инъекций в обтураторную мышцу смесей из анестетиков и глюкокортикоидов . При неэффективности – удаление импланта.

Заключение

Диагностика и лечение тазовых болевых синдромов и дисфункций представляется весьма актуальным и перспективным направлением в урологии . Активное внедрение современного подхода к тактике ведения пациентов с такими синдромами позволит улучшить качество оказания медицинской помощи и снизить затраты на лечение.

Следует также рассмотреть возможность организации специализированных кабинетов или отделений в составе ведущих урологических лечебных учреждений.

И.А. Аполихина, Я.Б. Миркин, И.А. Эйзенах, О.Ю.Малинина, Д.А. Бедретдинова Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова, НИИ урологии Минздравсоцразвития РФ, Москва, NMTC International, ООО «Новые Медицинские Технологии»

Прежде всего, он стал комплексным или, как говорят в Европе, «мультимодальным» [1], поскольку органы малого таза тесно связаны между собой, часто имеют общую афферентную и эфферентную иннервацию, кровообращение, мышечно-связочный аппарат . Таким образом, поражение одного органа часто вовлекает в патологический процесс другие [2].

костное кольцо, сформированное двумя симметричными тазовыми костями, крестцом и копчиком, образующими крестцово-подвздошное и лонное сочленение. Таз образует пояс нижних конечностей, является опорой для туловища, формирует свод, опирающийся на головки бедренных костей. Соединения костей таза отличаются большой прочностью и малой подвижностью.

Крестцово-подвздошное сочленение — парный плоский тугоподвижный сустав, образован ушковидными поверхностями крестца и подвздошных костей. Крестцово-остистая и крестцово-бугорная связки соединяют крестец с тазовой костью, замыкают большую и малую седалищные вырезки, образуя большое и малое седалищные отверстия.

Лобковый симфиз представляет собой соединение лобковых костей. Между их симфизиальными поверхностями расположена волокнисто-хрящевая пластинка — межлобковый диск, в толще которого с 7-летнего возраста образуется щелевидная полость, заполненная синовиальной жидкостью (формируется полусустав). Лобковый симфиз укреплен надкостницей и верхней лобковой и дугообразной связками лобка.

Запирательное отверстие малого таза закрыто запирательной мембраной, кроме верхнелатерального угла, где проходят запирательные сосуды и нервы.

Различают большой и малый таз. Границей между ними служит пограничная линия, которую проводят через мыс (promontorium), дугообразную линию, гребни лобковых костей и верхний край лобкового симфиза. Ограниченное таким образом отверстие образует верхнюю апертуру таза. Большой таз значительно шире малого. В нем расположены органы нижнего отдела брюшной полости.

Малый таз — короткий костный канал, в котором находятся прямая кишка, мочевой пузырь, внутренние половые органы. Передняя стенка малого таза очень короткая (верхние ветви лобковых костей, лобковый симфиз); боковые стенки образованы внутренними поверхностями тазовых костей ниже пограничной линии и запирательной мембраной, крестцово-бугорной и крестцово-остистой связками, большим и малым седалищными отверстиями; задняя стенка самая длинная, образована крестцом и копчиком. Нижняя апертура таза, или выход из малого таза, имеет ромбовидную форму; ее ограничивают копчик, крестцово-бугорные связки, седалищные буфы, ветви седалищных костей, нижние ветви лобковых костей, дугообразная связка лобка. Нижняя апертура таза закрыта мышцами и фасциями, которые образуют мочеполовую диафрагму и диафрагму таза (см. Промежность).

Подвздошно-поясничная, грушевидная и внутренняя запирательная мышцы начинаются на стенках таза и прикрепляются к проксимальному концу бедренной кости. Ягодичные мышцы (большая, средняя и малая), близнецовые, наружная запирательная, квадратная мышца бедра и мышца, напрягающая широкую фасцию бедра, начинаются на наружной поверхности таза и прикрепляются к проксимальному концу бедренной кости.

Подвздошная фасция покрывает подвздошную мышцу является частью общей подбрюшинной фасции. Тазовая фасция — продолжение подвздошной фасции, в области малого таза делится на два листка — париетальный, выстилающий стенки таза, и висцеральный, покрывающий органы. Пространства между лобковым симфизом и мочевым пузырем, крестцом и прямой кишкой заполнены рыхлой волокнистой соединительной тканью.

В вертикальном положении тела Т. имеет значительный наклон кпереди, в положении сидя наклон таза уменьшается. У женщин наклон таза больше, чем у мужчин, у новорожденных — больше, чем у взрослых.

Таз новорожденного узок, крылья подвздошных костей расположены почти вертикально, мыс слабо выражен. Тазовая кость состоит из трех отдельных костей — подвздошной, лобковой, седалищной. Эти кости разделены хрящевыми прослойками (синхондрозами), которые в 14—22 года становятся костными (синостозы). Формируется костная вертлужная впадина.

Половые различия строения таза выявляются в возрасте около 10 лет. Женский таз шире и короче (рис. 1), крылья подвздошных костей развернуты в стороны, вход в малый таз имеет форму поперечного овала, форма полости малого таза цилиндрическая, угол между нижними ветвями лобковых костей тупой или прямой (равен 90—100°), имеет форму арки. Мужской таз уже и выше, крылья подвздошных костей стоят более вертикально, мыс выступает вперед, форма полости малого таза конусовидная, нижние ветви лобковых костей образуют угол, равный 70—75°.

В акушерской практике малый таз делят на 4 отдела условными плоскостями (классическая система плоскостей), которые веерообразно расходятся от лобкового симфиза к крестцу. Различают также систему параллельных плоскостей по Годжу. В клинической практике чаще используют следующие размеры женского таза (рис. 2, 3): distantia spinarum — расстояние между передними верхними подвздошными остями, равно 25—26 см; distantia cristarum — наибольшее расстояние между подвздошными гребнями, составляет 28—29 см; distantia trochanterica — расстояние между большими вертелами, равно 30—31 см; истинная, или акушерская, конъюгата — расстояние между задним краем лобкового симфиза и мысом равно 11 см. Чтобы определить акушерскую конъюгату, необходимо из наружного прямого размера (расстояние от лобкового симфиза до углубления между последним поясничным и I крестцовым позвонком), равного 20—21 см, вычесть 9 см — расстояние, равное толщине тканей и позвоночного столба.

Кости таза имеют ряд пальпируемых выступов, которые служат важными ориентирами. Гребень подвздошной кости определяется на всем протяжении, за исключением заднего отдела. Спереди его определяется передняя верхняя подвздошная ость, сзади — задняя верхняя подвздошная ость. Седалищный бугор прощупывается выше ягодичной складки, копчик — в верхней части межъягодичной складки.

Кровоснабжение стенок таза и внутренних органов осуществляется ветвями внутренней подвздошной артерии. На уровне большого седалищного отверстия она делится на два ствола: передний и задний. От переднего ствола отходят внутренняя половая артерия, все висцеральные артерии и пристеночные (запирательная, нижняя ягодичная), от заднего ствола пристеночные артерии (латеральная крестцовая, верхняя ягодичная и подвздошно-поясничная).

Методы исследования включают осмотр, пальпацию, определение размеров таза. Диагноз уточняется с помощью рентгенологического исследования.

Патология. Пороки развития чаще наблюдаются в заднем отделе тазового кольца: неслияние дуг крестцовых позвонков, недоразвитие или полное отсутствие крестца и копчика. В переднем отделе Т. возможно отсутствие лобкового симфиза.

Повреждения таза могут быть закрытыми и открытыми. Возможны повреждение мягких тканей, костей таза и тазовых органов. Нередко наблюдается сочетание с повреждением других отделов скелета или внутренних органов.

Ушибы мягких тканей могут сопровождаться кровоизлияниями, межмышечными гематомами и отслойкой кожи. Лечение чаще консервативное. При нагноении гематомы показано оперативное вмешательство.

Читайте также:  Как часто чувствуются шевеления малыша в 19 недель

Ранение ягодичной области нередко приводит к повреждению ягодичных сосудов. Лечение оперативное — хирургическая обработка раны. Если гемостаз в ране затруднен, то прибегают к перевязке ягодичной или внутренней подвздошной артерии внебрюшинным доступом.

Переломы таза возникают преимущественно при автодорожных происшествиях или падении пострадавшего с большой высоты. Переломы отдельных костей возможны вследствие непосредственного удара или напряжения мышц (отрывные переломы). В соответствии с классификацией А.В. Каплана, выделяют 4 основных вида переломов костей таза: краевые переломы костей тазового кольца без нарушения его непрерывности, с нарушением его непрерывности и переломы вертлужной впадины. К краевым переломам относят отрывные переломы подвздошных остей и седалищного бугра, переломы крыла подвздошной кости копчика и крестца ниже крестцово-подвздошного сустава (рис. 4); к переломам костей тазового кольца без нарушения его непрерывности — одно- или двусторонние переломы лонных или седалищных костей, диагональный перелом лонной и седалищной костей (рис. 5); к переломам с нарушением непрерывности тазового кольца в переднем отделе — одно- и двусторонние переломы лонной и седалищной костей (рис. 6), в заднем отделе — вертикальный перелом крестца или подвздошной кости (рис. 7); к одновременным повреждениям переднего заднего отделов тазового кольца — вертикальные переломы на одной стороне (типа Мальгеня), одно- и двусторонние диагональные переломы, т.е. вертикальные переломы в переднем и заднем отделах на противоположных сторонах, разрывы связок лонного и крестцово-подвздошного сочленения, различные сочетания переломов костей и разрывов сочленений таза (рис. 8). В группу переломов вертлужной впадины включают переломы ее дна и У-образного хряща у детей, перелом края впадины и чрезацетабулярные переломы подвздошной кости (см. Тазобедренный сустав).

Симптоматика зависит от локализации перелома и тяжести повреждения. При краевых переломах общее состояние чаще остается удовлетворительным. При переломах ости и крыла подвздошной кости, седалищного бугра отмечают локальную болезненность и нарушение функции соответствующей нижней конечности. Переломы крестца и копчика диагностируют, основываясь на жалобе на локальную болезненность, которая усиливается при ходьбе и в положении сидя. При ректальном исследовании можно выявить и патологическая подвижность копчика. Переломы переднего отдела тазового кольца, особенно с нарушением его непрерывности, могут сопровождаться ухудшением общего состояния пострадавшего. Положение больного нередко вынужденное с согнутыми и разведенными нижними конечностями (так называемая поза лягушки), функция их нарушена. Боль в области перелома усиливается при нагрузке на передний отдел тазового кольца, а у женщин и при влагалищном исследовании. В случаях разрыва лобкового симфиза определяют его диастаз при пальпации и влагалищном исследовании.

Изолированные повреждения заднего отдела тазового кольца встречаются редко. Чаще наблюдаются одновременные повреждения переднего и заднего отделов. Общее состояние больных при такой травме обычно тяжелое, что обусловлено значительной кровопотерей и формированием обширных забрюшинных гематом (до 2—3 л). Дифференциальный диагноз последних с внутрибрюшным кровотечением затруднен и требует применения ультразвукового исследования, лапароскопии, лаважа брюшной полости, лапаротомии. При переломах со смещением, например при одностороннем вертикальном переломе тазового кольца (типа Мальгеня), выявляется асимметрия тазового кольца, конечность на стороне повреждения ротирована кнаружи, кажется укороченной за счет смещения кверху латерального фрагмента таза. Однако сравнительное измерение длины ног показывает, что они одинаковы. Возможны вздутие живота, отсутствие перистальтики и даже наличие симптомов раздражения брюшины, обусловленных забрюшинной гематомой. Характер повреждения таза уточняют при рентгенологическом исследовании.

Повреждения вертлужной впадины — см. Тазобедренный сустав.

Транспортировка пострадавших во избежание смещения фрагментов и вторичного повреждения тазовых органов должна осуществляться на жестких носилках или щите с согнутыми нижними конечностями (валик в подколенные области). Перед транспортировкой целесообразно провести внутритазовую блокаду по Школьникову (см. Новокаиновая блокада).

При краевых переломах и повреждениях переднего отдела тазового кольца (даже с нарушением его непрерывности) лечение, как правило, консервативное. Назначают на 4—6 нед. постельный режим (при переломах крыла подвздошной кости и переднего полукольца помещают валик в подколенные области). Трудоспособность восстанавливается через 2,5—3 мес.

Наиболее сложно лечение больных с одновременным повреждением переднего и заднего отделов тазового кольца. Особое значение приобретают противошоковая инфузионная терапия и новокаиновая блокада по Школьникову. При переломах таза (или разрывах связок его сочленений) со смещением латерального фрагмента устраняют вначале внутреннюю его ротацию и смещение по длине с помощью скелетного вытяжения, производимого непосредственно за крыло подвздошной кости или за надмыщелки бедра, а после репозиции газ стягивают специальным поясом. Учитывая, что задний отдел тазового кольца выполняет функцию опоры, постельный режим назначают не менее чем на 3 мес. Трудоспособность восстанавливается в сроки от 6 до 10 мес. Нередко возникает необходимость во временном переводе на инвалидность. При несращении переломов, особенно заднего отдела тазового кольца, показано оперативное лечение (см. Крестцово-подвздошный сустав).

Лечение переломов дна вертлужной впадины, как правило, консервативное. К оперативному вмешательству обычно прибегают при краевых ее переломах (см. Тазобедренный сустав). Любое повреждение вертлужной впадины может стать причиной посттравматического коксартроза (см. Коксартроз).

Заболевания. Воспалительные процессы могут локализоваться в поверхностных мягких тканях или в глубоких слоях. Возможны натечные абсцессы (см. Натечник (Натёчник)), спускающиеся в полость таза из вышележащих отделов (см. Псоит). Диагноз поверхностных гнойников и флегмон (Флегмона) сложности не представляет. Абсцессы и флегмоны тазовой клетчатки, наоборот, длительное время могут оставаться нераспознанными. Лечение оперативное.

Остеомиелит костей таза чаще является следствием огнестрельных и открытых переломов, но может развиться и гематогенным путем (см. Остеомиелит). Проявляется симптомами сепсиса. В комплексе лечебных мероприятий ведущее место занимает раннее оперативное вмешательство — широкая резекция пораженных костей и дренирование затеков.

При туберкулезе костей таза наиболее часто очаг возникает в области тазобедренного, крестцово-подвздошного сустава и лобкового симфиза (см. Туберкулез внелегочный (Туберкулёз внелёгочный), костей и суставов).

Поражения костей таза наблюдаются при Эхинококкозе. Характерны тупые боли, увеличение пораженных отделов в объеме, патологические переломы. Лечение оперативное — резекция пораженного участка. Возможны рецидивы.

Актиномикоз костей таза встречается редко. Процесс начинается остро, сопровождается высокой температурой тела, острыми болями. В последующем появляются свищи со скудным отделяемым. Лечение проводят препаратами йода, актинолизатом, реже применяют рентгенотерапию.

Опухоли. Первичные опухоли костей таза занимают по сводной статистике четвертое — пятое место среди опухолей скелета. У взрослых чаще отмечаются опухоли, исходящие из хрящевой ткани.

Хондрома в основном локализуется в области лонной или седалищной костей, остеохондрома обычно поражает крыло подвздошной кости остеобластокластома — лонную или подвздошную. Хондросаркома возникает обычно в подвздошной кости. Лечение оперативное. Прогноз при хондросаркоме неблагоприятный.

Юинга опухоль чаще обнаруживают в крыле подвздошной кости. Характерны нарастающие боли. Лечение — лучевая и химиотерапия.

Операции. Оперативные доступы к костям таза и его сочленениям разнообразны. Наибольшее практическое значение имеют дренирование тазовой клетчатки по Буяльскому — Мак-Уортеру при гнойных и мочевых затеках, доступ к наружным отделам подвздошной кости при остеомиелите, к седалищной кости и лонному сочленению, внутритазовый доступ Чаклина. При переломах таза со смещением отломков производят их репозицию и остеосинтез. Гемипельвиэктомия применяется при опухолях таза, может быть тотальной (экзартикуляция в лобковом симфизе и крестцово-подвздошном суставе) и субтотальной (резекция подвздошной и лонной костей).

Библиогр.: Анатомия человека, под ред. М.Р. Сапина, т. 1, с. 140, т. 2, с. 411, М., 1986; Бодяжина В.И. Жмакия К.Н. и Кирюшенков А.П. Акушерство, с. 100, 299, М., 1986; Корж А.А., Кулиш Н.И. и Моисеева К.Н. Хирургическое лечение заболеваний таза, Киев, 1985, библиогр.; Каплан А.В. Повреждение костей и суставов, с. 331, М., 1979; Любошиц Н.А. Закрытые переломы костей таза у детей, М., 1968, библиогр.; Надь Д. Рентгеновская анатомия, пер. с венгер., с. 350, Будапешт, 1961; Никитин Г.Д. и Грязнухин Э.Г. Множественные переломы и сочетанные повреждения, с. 228, Л., 1983; Ревенко Т.А., Чирах С.X. и Бабоша В.А. Сочетанные повреждения костей таза, мочевого пузыря и уретры, Киев, 1978; Селиванов В.П. и Воронянский Ю.П. Остеомиелиты таза, М., 1975, библиогр.; Трубников В.Ф., Ковалев С.И. и Чайченко В.П. Лечение больных с повреждениями таза, Ортоп. и травмат., № 1, с. 7, 1984, библиогр.; Трубников В.Ф. и др. О классификации повреждений таза, Вестн. хир., № 5, с. 5, 1983; Устименко Е.М. Травматические разрывы мочевого пузыря, М., 1978; Фраучи В.X. Топографическая анатомия и оперативная хирургия живота и таза, с. 627, Казань, 1966; Черкес-Заде Д.И. Причины и классификация посттравматических деформаций таза, Ортоп. и травмат., № 4, с. 52, 1981, библиогр.; он же, Лечение застарелых повреждений таза, Алма-Ата, 1986, библиогр.; Школьников Л.Г., Селиванов В.П. и Цодыкс В.И. Повреждения таза и тазовых органов, М., 1966, библиогр.

Рис. 5. Схематическое изображение диагонального перелома лонной (1) и седалищной (2) костей.

Рис. 8. Схематическое изображение одновременного повреждения переднего и заднего отделов тазового кольца.

Рис. 7. Схематическое изображение перелома подвздошной кости.

Рис. 6. Схематическое изображение двустороннего перелома лонной и седалищной костей.

Рис. 3. Размеры женского таза на сагиттальном распиле: 1 — анатомическая конъюгата; 2 — истинная (гинекологическая) конъюгата; 3 — прямой разрез (выхода из таза); 4 — диагональная конъюгата; 60° — угол наклона таза.

Рис. 4. Схематическое изображение краевых переломов таза: 1 — отрывной перелом верхней передней подвздошной ости; 2 — отрывной перелом седалищного бугра; 3 — перелом крыла подвздошной кости; 4 — перелом крестца ниже крестцово-подвздошного сочленения; 5 — перелом копчика.

Рис. 1. Внешний вид мужского (слева) и женского (справа) таза: а — вид спереди; б — вид сверху; кости женского таза более тонкие и гладкие, женский таз ниже, шире, полость его имеет больший объем.

Рис. 2. Основные размеры женского таза: 1 — distantia cristarum; 2 — diameter transversa; 3 — distantia spinarum; 4 — conjugata vera; 5 — diameter obliqua.

часть скелета, относящаяся к поясу нижних конечностей; состоит из двух тазовых костей, крестца и копчика. Вместе с тазобедренным суставом (Тазобедренный сустав) служит опорой для туловища. Тазовая кость состоит из трех костей (подвздошной, седалищной и лобковой), соединяющихся с боковыми отделами крестца (крестцово-подвздошное сочленение) и между собой. Между нижним отделом крестца и копчиком имеется малоподвижное соединение, укрепленное связками. От тазовых костей начинаются многие мышцы, которые идут к бедренной кости, а также мышцы так называемой диафрагмы таза. Внутри таза расположены органы нижнего отдела брюшной полости — частично тонкая и толстая кишки, мочевой пузырь и прямая кишка, а также внутренние половые органы. Кости таза, мышцы и расположенные здесь внутренние органы хорошо кровоснабжаются. Сопровождающие артерии вены образуют венозные сплетения, кровь из которых оттекает во внутреннюю подвздошную вену, а затем в нижнюю полую и частично в воротную вены. В связи с этим большинство повреждений области Т. сопровождается обширными кровоизлияниями. Иннервация мышц и расположенных внутри Т. органов осуществляется поясничным, крестцовым и копчиковым сплетениями, а также тазовым отделом вегетативной нервной системы.

Повреждения Т. принято делить на открытые и закрытые. Среди них различают повреждения мягких тканей, костей таза (тазового кольца) и сочетанные повреждения (например, перелом лобковых костей и разрыв мочевого пузыря, перелом седалищной кости и разрыв мочеиспускательного канала).

При легких повреждениях области Т. (ушибы, ссадины, небольшие раны) необходимо исключить повреждение костей, внутренних органов и внутритазовое кровотечение. При неосложненных ушибах Т. местно прикладывают холод, и рекомендуется покой до стихания боли. При ссадинах и поверхностных ранах накладывают стерильную повязку.

Клинические проявления переломов костей Т. зависят от места повреждения (рис. 1). Так, при краевых переломах крыльев подвздошных костей (обычно в результате прямой травмы) отмечаются боль, припухлость, мышечное напряжение брюшной стенки на стороне повреждения. Боль усиливается при активных движениях (сгибание и отведение ноги). При переломе переднего выступа (ости) подвздошной кости, кроме того, затруднено передвижение больного вперед, а движение назад сопровождается значительно меньшими болями. При переломе крестца (прямая травма), помимо боли, припухлости, кровоподтека и деформации, могут быть боли, отдающие в ноги и ягодичную область вследствие травмы проходящих здесь нервных корешков. Перелом копчика возникает чаще у лиц зрелого и пожилого возраста при падении на ягодицы. Характерна боль в области повреждения, которая усиливается в положении сидя и при опорожнении прямой кишки. В результате прямого удара спереди или при сдавлении Т. происходят переломы лобковой и седалищной костей. В этом случае отмечаются боли в месте перелома, усиливающиеся при легком сдавлении Т. и при ощупывании, а также при попытке больного лежа пошевелить ногами или передвигаться. Пострадавший не может оторвать от постели выпрямленную ногу (так называемый симптом прилипшей пятки). Могут отмечаться нарушения мочеиспускания из-за травмы мочевого пузыря или мочеиспускательного канала. Наиболее тяжело протекают множественные переломы костей таза. Обычно они сопровождаются обширными кровоизлияниями под кожей, ее отслойкой. Быстро нарастает отек мягких тканей промежности, постепенно кровоподтек доходит до бедер. В большинстве случаев тяжелые переломы костей Т. сопровождаются травматическим Шоком и значительной кровопотерей. В связи с тем, что это угрожает жизни больного, его нужно срочно доставить в больницу.

Читайте также:  На какие сутки закрывается внутренний зев шейки матки после родов

Транспортная иммобилизация при повреждениях костей таза — задача сложная, т.к. даже незначительные движения нижних конечностей могут вызвать смещение отломков (рис. 2). Для обездвижения при повреждениях Т. пострадавшего укладывают на жесткие носилки, придав ему положение с полусогнутыми ногами (рис. 3) и слегка разведенными бедрами («поза лягушки»), что позволяет уменьшить боль за счет расслабления мышц. Под коленные суставы подкладывают валик (одеяло, одежда, свернутая подушка и т.п.).

Открытые повреждения Т. относятся к тяжелым травмам, которые, как правило, сопровождаются сильным кровотечением, нередко одновременно повреждаются внутренние органы (мочевыделительная система и др.). Пострадавшего с глубокой кровоточащей раной области таза нужно срочно доставить в больницу для оказания хирургической помощи. Для временной остановки кровотечения проводят тугую тампонаду раны стерильным перевязочным материалом, а при его отсутствии можно использовать обычные бинт или вату. Затем сверху накладывают косыночную или бинтовую повязку, после чего пострадавшего укладывают на жесткие носилки или на щит в положении лягушки. В некоторых случаях транспортировку проводят в положении лежа на боку.

Повязки, накладываемые при повреждениях Т., чаще бывают бинтовые или косыночные, иногда используется сетчатый бинт и лейкопластырь. Из бинтовых повязок обычно применяют различные варианты колосовидной Повязки на таз. Для бинтования промежности пользуются восьмиобразной повязкой. Сначала делают 2—3 фиксирующих тура бинта вокруг туловища. Далее бинт ведут через правую паховую область косо вниз на внутреннюю сторону правого бедра и на промежность. Пересекая ее, бинт обводят вокруг задней поверхности левого бедра на переднюю стенку живота и направляют косо вверх к верхнему краю тазовой кости. Отсюда бинт ведут по задней поверхности туловища на левую сторону и по передней поверхности живота спускают косо вниз на промежность, перекрещивая с предыдущим ходом. В дальнейшем бинт обходит сзади правое бедро, поднимается по его наружной поверхности на переднюю поверхность живота и идет косо вверх на спину, повторяя те же туры. Бинтование ведут поочередно справа налево и обратно. Заканчивают наложение повязки круговыми турами на животе.

Более простой повязкой, которую можно наложить на область таза, является так называемая Т-образная повязка. Она состоит из полоски материала (марли), к середине которой пришит (или перекинут через нее) конец другой полоски. При наложении такой повязки на промежность горизонтальную часть повязки обвязывают вокруг талии в виде пояса, вертикальные полосы идут от пояса через промежность и прикрепляются к нему с другой стороны туловища.

Рис. 3. Положение больного с переломом костей таза — «поза лягушки».

Рис. 1. Схема костей таза: а — перелом костей таза без нарушения целости тазового кольца; б — перелом с нарушением целости тазового кольца; в — схема сложного переломовывиха костей таза.

Рис. 2. Этапы укладывания пострадавшего с переломом костей таза для последующей транспортировки.

замкнутое костное кольцо, образованное двумя тазовыми костями, крестцом и копчиком, дающее опору нижним конечностям.

Таз анатомически узкий (син. Т. узкий) — Т. у женщины, хотя бы один из размеров которого уменьшен более чем на 1,5 см по сравнению с принятой в акушерстве нормой.

Таз большой (р. major, PNA, BNA, JNA) — верхний отдел Т., образованный крыльями подвздошных костей, V поясничным позвонком и большей частью крестца.

Таз воронкообразный (р. infundibuliformis) — анатомически узкий Т., характеризующийся нарастающим уменьшением прямых размеров в направлении от входа к выходу таза.

Таз гипопластический (р. hypoplastica) — общеравномерносуженный Т. у низкорослых женщин пропорционального телосложения.

Таз девентеровский — см. Таз простой плоский.

Таз детского типа — см. Таз инфантильный.

Таз женский мужского типа (р. feminina androidea) — симметричный анатомически суженный Т., характеризующийся признаками, свойственными строению таза у мужчин: полостью в форме высокого усеченного конуса, более острым подлобковым углом, большей толщиной всех тазовых костей.

Таз инфантильный (р. infantilis; син.: Т. детского типа, Т. юношеский) — симметричный анатомически суженный Т., характеризующийся признаками, присущими детскому возрасту: узким и малоизогнутым крестцом, высоким стоянием мыса, более острым подлобковым углом, круглой или продольно-овальной формой входа в таз.

Таз карликовый (р. nana) — крайняя форма гипопластического Т. у женщин карликового роста.

Таз клинически узкий (син. Т. узкий) — Т. у женщины, по своим размерам или форме представляющий препятствие для прохождения плода в родах.

Таз коксалгический (р. coxalgica) — асимметрично суженный Т. вследствие коксита, перенесенного в детском возрасте.

Таз кососмещённый (р. oblique dislocata) — см. Таз кососуженный.

Таз кососуженный (р. oblique contracta; син.: Т. кососмещенный, Т. узкий асимметричный) — анатомически узкий Т. с неодинаковым сужением его половин; наблюдается, например, при искривлениях позвоночника, кокситах.

Таз лордозный (р. lordotica) — анатомически узкий Т. с уменьшенным прямым размером входа в таз; обусловлен лордозом в пояснично-крестцовом отделе.

Таз малый (р. minor, PNA, BNA, JNA) — нижняя часть Т., отделенная от большого Т. пограничной линией; образован сзади верхушкой крестца и копчиком, с боков — подвздошными и седалищными костями, спереди — лобковыми костями и лобковым симфизом.

Таз общеравномерносуженный (р. aequabiliter contracta) — анатомически узкий Т., все размеры которого уменьшены практически на одну и ту же величину.

Таз остеомалятический (р. osteomalacica) — анатомически узкий Т., лобковый симфиз которого клювовидво выступает вперед, а выход из малого таза резко уменьшен в связи со смещением внутрь обоих седалищных буеров и нижней части крестца с копчиком; наблюдается при остеомаляции.

Таз плоский (р. plana) — анатомически узкий Т. с уменьшенными одним или несколькими прямыми размерами при формальных поперечных и косых размерах.

Таз плоский общесуженный — анатомически узкий Т., все размеры которого уменьшены, но прямые — в большей степени, чем косые и поперечные.

Таз плоскорахитический (р. plana rachitica) — плоский Т., у котоорого уменьшен только прямой размер входа в малый таз; наблюдается у женщин, перенесших рахит.

Таз поперечно-суженный (р. transversocontracta) — анатомически узкий Т., у которого уменьшены все поперечные размеры.

Таз простой плоский (р. simplex plana; син. девентеровский таз) — плоский Т., у которого уменьшены все прямые размеры.

Таз сколиотический (р. scoliotica) — кососуженный Т., возникающий при сколиозе в поясничном отделе позвоночника.

Таз спондилолистетический (р. spondylolisthetica) — анатомически узкий Т., прямой размер входа которого уменьшен вследствие соскальзывания тела V поясничного позвонка с основания крестца.

1) см. Таз анатомически узкий,

2) см. Таз клинически узкий.

Таз узкий асимметричный (р. angusta asymmetrica) — см. Таз кососуженный.

Таз юношеский (р. juvenilis) — см. Таз инфантильный.

Открытые повреждения Т. относятся к тяжелым травмам, которые, как правило, сопровождаются сильным кровотечением, нередко одновременно повреждаются внутренние органы (мочевыделительная система и др.). Пострадавшего с глубокой кровоточащей раной области таза нужно срочно доставить в больницу для оказания хирургической помощи. Для временной остановки кровотечения проводят тугую тампонаду раны стерильным перевязочным материалом, а при его отсутствии можно использовать обычные бинт или вату. Затем сверху накладывают косыночную или бинтовую повязку, после чего пострадавшего укладывают на жесткие носилки или на щит в положении лягушки. В некоторых случаях транспортировку проводят в положении лежа на боку.

Как правильно пишется слово тазу

Слово «тазу» правильно пишется как «т а́ зу», с ударением на «а «. Но существуют и другие формы этого слова, в которых может отличаться ударная буква или даже происходить замена корня.

Слово «тазу» правильно пишется как «т а́ зу», с ударением на «а «. Но существуют и другие формы этого слова, в которых может отличаться ударная буква или даже происходить замена корня.

Примеры предложений, как пишется тазу

На текущей странице размещена информация о том, на какой слог правильно ставить ударение в слове тазу. Слово «тазу» может употребляться в разных значениях, в зависимости от которых ударение может падать на разные слоги. В слове та́зу, дательный падеж слова таз (сосуд), ударение должно быть поставлено на слог с буквой А. В слове тазу́, местный (второй предложный) падеж слова таз (сосуд), ударение следует ставить на слог с буквой У. Надеемся, что теперь у вас не возникнет вопросов, как пишется слово тазу, куда ставить ударение, какое ударение, или где должно стоять ударение в слове тазу, чтобы грамотно его произносить.

На текущей странице размещена информация о том, на какой слог правильно ставить ударение в слове тазу. Слово «тазу» может употребляться в разных значениях, в зависимости от которых ударение может падать на разные слоги. В слове та́зу, дательный падеж слова таз (сосуд), ударение должно быть поставлено на слог с буквой А. В слове тазу́, местный (второй предложный) падеж слова таз (сосуд), ударение следует ставить на слог с буквой У. Надеемся, что теперь у вас не возникнет вопросов, как пишется слово тазу, куда ставить ударение, какое ударение, или где должно стоять ударение в слове тазу, чтобы грамотно его произносить.

Др.-рус. заимств. из крым.-татар. яз., где tas — «чан, чаша» (ср. того же происхождения нем. Tasse «чашка»).

По отношению к «Жигулям» — от «Тольяттинский автомобильный завод».

Др.-рус. заимств. из крым.-татар. яз., где tas — «чан, чаша» (ср. того же происхождения нем. Tasse «чашка»).

http://m.upclinic.ru/about/publications/tazovye-disfunktsii-i-bolevye-sindromy-v-praktike-urologa/http://gufo.me/dict/medical_encyclopedia/%D0%A2%D0%B0%D0%B7http://aznaetelivy.ru/udarenie/tazuhttp://xn—-8sbhebeda0a3c5a7a.xn--p1ai/%D0%B2-%D1%81%D0%BB%D0%BE%D0%B2%D0%B5-%D1%82%D0%B0%D0%B7%D1%83/http://ru.m.wiktionary.org/wiki/%D1%82%D0%B0%D0%B7

Давайте вместе будем делать материал еще популярнее, и после его прочтения сделаем репост в удобную для Вас социальную сеть.

Оцените статью
Воспитание и рождение детей - лучшие советы маме